Der neue Risikoausgleich

Hintergrund

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) wird mittels Einheitsprämien finanziert. Das heisst, dass jede versicherte Person unabhängig von ihrem Alter, ihrem Geschlecht oder einem anderen Indikator für den Gesundheitszustand beim gleichen Krankenversicherer im gleichen Kanton respektive der gleichen Prämienregion für das gleiche Versicherungsmodell dieselbe Prämie bezahlt. Diese Einheitsprämie entspricht jedoch nicht dem effektiven Risiko einer versicherten Person, zu erkranken und Kosten zulasten der OKP zu verursachen.

Der Risikoausgleich wurde geschaffen, um dem für die Krankenversicherer bestehenden Anreiz entgegenzuwirken, möglichst gesunde Personen zu versichern, das heisst, Risikoselektion zu betreiben. Er sorgt für einen finanziellen Ausgleich zwischen Versicherern mit unterschiedlicher Risikostruktur: Versicherer, die wenig hohe Risiken (das heisst Personen mit hohem Erkrankungsrisiko) versichern, bezahlen Abgaben in den Risikoausgleich. Versicherer, die viele hohe Risiken versichern, erhalten Beiträge aus dem Risikoausgleich.

Die Summe der Abgaben in den Risikoausgleich entspricht der Summe der Beiträge aus dem Risikoausgleich (Nullsummenspiel).

Auf 2017 wird der Risikoausgleich verfeinert. Neben den bisherigen Indikatoren „Alter“, „Geschlecht“ und „Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr“ wird neu der Indikator „Arzneimittelkosten im Vorjahr“ bei der Berechnung des Risikoausgleichs berücksichtigt. Ein Versicherter weist diesen Indikator auf, wenn sich seine Medikamentenkosten im Vorjahr auf über 5000 Franken beliefen.

Prämieneffekt des neuen Risikoausgleichs

Der Einbezug des neuen Indikators erlaubt es, auch kostenintensive Versicherte, die lediglich ambulant behandelt wurden, zu erkennen und die Versicherer für deren erhöhtes Krankheitsrisiko zu entschädigen. Dies führt tendenziell dazu, dass bisherige Empfängerkassen noch höhere Beiträge aus dem Risikoausgleich erhalten. Diese finanzielle Entlastung wurde von den Versicherern budgetiert und führt dazu, dass solche Versicherer die Prämien auf 2017 weniger stark erhöhen müssen.

Krankenversicherer, die nur wenige Versicherte haben, die den neuen Indikator aufweisen, werden im Gegenzug höhere Risikoabgaben leisten müssen. Die Prämien von Krankenversicherern mit vorwiegend guten Risiken steigen daher auf 2017 stärker an.

Der neue Risikoausgleich führt dazu, dass sich die Prämien der Versicherer angleichen.

Entwicklung der Abgaben in und der Beiträge aus dem Risikoausgleich

Für junge Versicherte ohne Spitalaufenthalt oder Arzneimittelkosten sind bereits heute hohe Abgaben zu entrichten, um die Beiträge aus dem Risikoausgleich zu finanzieren. Diese Abgaben steigen aufgrund der Berücksichtigung des zusätzlichen Indikators tendenziell. Die grössten Beiträge erhalten die Versicherer für Versicherte aus den zwei neuen Risikogruppen mit Indikator „Arzneimittelkosten im Vorjahr“. Deren Kosten liegen deutlich über den Gesamtdurchschnittskosten.

Zur Illustration: Für jeden Versicherten mit den Indikatoren Spitalaufenthalt und Arzneimittelkosten erhält der Versicherer neu monatliche Beiträge von über 2‘800 Franken. Für jeden Versicherten ohne Indikator Spitalaufenthalt, aber mit Indikator Arzneimittelkosten liegt der Beitrag bei immerhin noch knapp 1‘800 Franken pro Monat. Die Versicherer müssen im Gegenzug für Versicherte ohne die beiden Indikatoren künftig höhere Risikoabgaben leisten oder erhalten, wenn es sich um ältere Versicherte handelt, tiefere Ausgleichsbeiträge. So erhöht sich die Risikoabgabe für 30-jährige Männer, die keines der beiden Kriterien erfüllen, von 215 Franken auf 228 Franken pro Monat.

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